Zwillings- u. Mehrlingsschwangerschaften

Bekommen ältere Mütter häufiger Zwillinge?

Ja. Das geht aus einer holländischen Studie im Jahre 2006 hervor.

Frauen über 35 entwickeln deutlich häufiger zeitgleich mehrere Follikel (Eibläschen, bzw. die Eizelle, die noch von Zellen des Eierstocks umgeben ist) im Eierstok als jüngere Frauen. Als Ursache vermutet man die schwächer werdenden Eierstöcke, die zu einer verstärkten Hormonfreisetzung aus der Hirnanhangsdrüse führen. Der Effekt ist, dass mehr FSH (Follikel-stimulierendes Hormon) auf den Eierstock wirkt und mehrere Eizellen zugleich reifen lässt.

Mit zunehmendem Alter nimmt die Zahl von dichorealen Geminischwangerschaften ( di-choreal = zwei Fruchthöhlen), d.h. Zwillingschwangerschaften, die aus 2 Eizellen enstehen, die von zwei unterschiedlichen Spermien befruchtet werden) zu, nicht jedoch die von monochorealen (d.h. solchen Zwillingen, die aus einer befruchteten Eizelle entstammen).

 

 

Sie bekommen Zwillinge, was müssen Sie bedenken?

Zunächst einmal versuchen Sie doch einmal Kontakte zu anderen Zwillingsmüttern aufzubauen, um Erfahrungen zu sammeln und Tips zu übernehmen. 

  • Stellen Sie sich von vornherein auf einen früheren Geburtstermin ein, rechnen Sie nicht damit, die Kinder bis zur 40. Schwangerschaftswoche auszutragen.
  • Falls aus räumlichen Gründen ein Umzug geplant ist – ab der 28. Schwangerschaftswoche sollten Sie sich möglichst keinen körperlichen Belastungen mehr aussetzen.
  • Je nach beruflicher Belastung lassen Sie sich ggf. schon ab der 30. Schwangerschaftswoche krankschreiben.
  • Setzten Sie klare Prioritäten. Das wichtigste ist die Geburt Ihrer gesunden Kinder. Tun Sie alles dafür, dass die Kinder so lange wie möglich in Ihrer Gebärmutter verbleiben. Frühgeburten haben heute zwar viel bessere Chancen; Sie wissen aber erst hinterher, wie Ihre frühgeborenen Kinder aus dem Krankenhaus herauskommen.
  • Benutzen Sie schon ab 18. Woche Lackmuspapierstreifen oder präparierte Handschuhe (CareplanVpH) zur frühzeitigen Feststellung von möglichen Scheiden-Infektionen, die Frühgeburten auslösen könnten.
  • Kümmern Sie sich rechtzeitig um eine Hebamme und einen Säuglingspflegekurs. Auch Zwillingskinderwagen haben u.U. eine lange Lieferzeit.
  • Stellen Sie sich schon in der 30. Schwangerschaftswoche im Krankenhaus vor, möglichst in einem Krankenhaus der Stufe I bis II vor, das sind Krankenhäuser, sie auf Frühgeburten und ihre Versorgung speziell ausgerichtet sind.
  • Besuchen Sie mit Ihrem Partner Säuglingspflegekurse, das Windel und Wickeln muss später "im Schlaf" funktionieren.
  • Bedenken Sie: Zwillinge brauchen den doppelten Zeitaufwand, die Zeit ist also knapp. Sehen Sie zu, dass Sie in der ersten Zeit Hilfe im Haushalt haben (nicht Freunde, die nur zum Kaffeetrinken kommen). Am besten ist eine Haushaltshilfe für 4-8 Stunden pro Tag, wenn Sie es sich leisten können, ggf. fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach.                                            Ihr Partner muss wahrscheinlich nach kurzer Zeit wieder zur Arbeit, und Sie brauchen einfach zwischendurch einmal ein wenig Ruhe, um so entspannter können Sie sich hinterher wieder um Ihre beiden Kinder kümmern.

Welche Untersuchungen sollte man bei Zwillingen im ersten Drittel der Schwangerschaft machen lassen?

mothers-talk empfiehlt eine sehr sorgfältige Ultraschalluntersuchung schon in der 9.-10.SSW und in der 12.-14. Schwangerschaftswoche.

Nach den Mutterschaftsrichtlinien ist die erste Ultraschall-Untersuchung in der 9.-11. Schwangerschaftswoche vorgesehen. Diese Untersuchung ist sehr wichtig, um festzustellen, ob es sich um eineiige oder zweieiige Kinder handelt. Im Ultraschall finden sich charakteristische Strukturen:

Bei zweieiigen Kinder bilden die beiden Amnionhöhlen (Fruchthöhlen) ein sog. lambda-Zeichen (aus dem griechischen); dabei stoßen die beiden Höhlen nicht direkt an der Gebärmutterwand aufeinander, sondern laufen mit einer anfänglich dreieckigen Lücke aufeinander zu. Bei Eineiigen bildet sich ein sog. T-Zeichen, d.h., die oben genannte Lücke entfällt.

Zu diesem Zeitpunkt (9.-11. SSW) sind aber die Feten meist organisch noch nicht genau genug zu untersuchen, z.B zum Ausschluss von Fehlbildungen. Das geht deutlich einfacher in der 12.-14. Schwangerschaftswoche.

 Bei dieser Gelegenheit kann auch die Nackentransparenz (fälschlich Nackenfalte genannt) gemessen werden. Das ist  wichtig, um die Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie (Chromosomenstörung) oder einen Herzfehler zu erkennen. Zum anderen können bereits zu diesem Zeitpunkt andere kindliche Auffälligkeiten ausgeschlossen werden.

Die Nackentransparenz kann bei eineiigen Zwillingen auch als prognostischer Faktor (Abschätzen des zukünftigen Risikos) für das Risiko eines feto-fetalen Transfusionssyndroms (FFTS) gelten. Das FFTS entsteht durch Blutgefäßverbindungen zwischen beiden kindlichen Kreisläufen auf der Plazenta (Mutterkuchen) und kann dazu führen, dass ein Fet den anderen mit Blut versorgt, so dass der "Blutspender" eine Blutarmut erleidet, der "Blutempfänger" aber ein Zuviel an Blut erhält. Beides kann für die Kinder lebensgefährlich sein und bedarf genauester Überwachung.

 

 

Welche Untersuchungen sollten bei Zwillingen/Mehrlingen im 2. und 3. Drittel der Schwangerschaft gemacht werden?

Ab der 16. oder spätestens 20. Schwangerschaftswoche sollten 14-tägige Untersuchungen bei ihrem Frauenarzt durchgeführt werden, ggf. im Wechsel mit Ihrer Hebamme, ab 24. Schwangerschaftswoche mit regelmäßjgen CTG-Kontrollen.

Folgendes sollte beachtet werden:

  • Untersuchungen in mindestens einem 14-tägigen Abstand, ggf. im Wechsel mit einem Praenatalmediziner
  • Sorgfältige Ultraschalluntersuchung zum Ausschluß von Fehlbildungen, am besten bei einem Arzt, der die Qualifikation nach Degum II oder Degum III besitzt (Degum = Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin).
  • Ultraschalluntersuchungen zur Wachstumskontrolle mindestens alle 4 Wochen. Bei unterschiedlichem Wachstum um mehr als 20 % sollte ebenfalls eine Überweisung zu einem Praenatalmediziner erfolgen.
  • Regelmäßige 14-tägige CTG-Kontrolle (Herzton-Wehenschreiber). Bei Nachweis einer vorzeitigen Wehentätigkeit Einweisung in ein Perinatalzentrum (Krankenhaus mit der Möglichkeit der Versorgung auch von sehr kleinen Frühgeborenen).
  • Regelmäßige (alle 3-4 Tage) Überprüfung des Scheiden-pH-Wertes (Säuregrad der Scheide) mittels Lackmuspapier oder "Careplan VpH" (beides kann von Ihnen selbst durchgeführt werden). Damit soll eine vaginale Infektion ausgeschlossen werden. Bei Werten oberhalb pH 4,5 sollte ein bakteriologischen Abstrich bei Ihrem Arzt durchgeführt werden und eine gezielte Behandlung eingeleitet werden.
  • Besonders bei vorzeitigen Wehen sollte mittels Vaginalsonographie (Ultraschall von der Scheide aus) die Länge des Muttermundes bestimmt und eine evt. Trichterbildung ausgeschlossen werden. Werte unter 25 mm Länge und eine Trichterbildung sind Warnsignale. Bei diesen Werten, und schlechteren, sollte eine Überweisung in ein Perinatalzentrum erfolgen.
  • Mittlerweile gilt der positive Nachweis des Fibronectin (fFN) mittels eines Abstrichs aus dem hinteren Scheidengwölbe als anerkannter Marker für Frühgeburtlichkeit.

Was bedeuten: Lambda oder T-Zeichen bei Zwillingsgeburten (Gemini)?

Mit diesen Zeichen in der Frühschwangerschaft können eineiige und zweieiige Kinder mittels Ultraschall gut unterschieden werden. Die Zeichen sind meist ab der 20. Schwangerschaftswoche nicht mehr darstellbar.

Das griechische "Lambda" sieht aus wie ein umgedrehtes Y und charakterisiert in der Frühschwangerschaft bei zweieiigen Kindern den Verlauf der Eihäute. Chorion und 2 Amnionhöhlen stoßen aneinander und bilden dieses umgedrehte Y, in das ein Teil der Plazenta hineinragen kann.

Das "T-Zeichen" kommt ausschließlich bei eineiigen Kindern vor. Die Amnionhäute liegen unmittelbar aneinander und die Plazenta drängt sich nicht dazwischen.

Warum haben laut Statistik Drillinge eigentliche bessere Überlebenschancen als Zwillinge?

Die Überwachung bei Drillingsschwangerschaften ist deutlich gründlicher als die von Zwillingen. Das liegt an der frühzeitigen viel intensiveren Betreuung von Drillings- und Mehrlingsschwangerschaften, bei denen man von vornherein von einem höheren Risiko ausgeht. 

Bei Zwillingsschwangerschaften werden in Deutschland die Risiken und Überlebenschancen sowohl von Ärzten aber auch von den Müttern nicht in gleicher Form wahrgenommen wie bei höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften.

Wann droht eine Frühgeburt bei Zwillingen?

  • Vorzeitige Wehen vor dem Geburtstermin gelten immer als Hinweiszeichen auf eine Frühgeburt.
  • Erkennbar wird das im CTG . Allerdings, solange diese Wehen am Muttermund keine Wirkung zeigen, können sie vernachlässigt werden.
  • Deshalb wird heutzutage die Zervix-Längenmessung (Länge des Muttermundes) per vaginalem Ultraschall durchgeführt. Eine Zervixlänge von unter 25 mm kann ein Hinweis auf eine möglicherweise bevorstehende Frühgeburt sein.
  • Eine weitere Untersuchungsmöglichkeit ist die Bestimmung des fetalen Fibronektins. Das ist ein Protein (Eiweiß), das in den fetalen Membranen und dem Fruchtwasser vorkommt. Werte über 50 ng/ml zeigen zumindest bei Einlingen eine drohende Frühgeburt an. Bei Zwillingen ist der Vorhersagewert laut Literaturangaben nicht ganz so sicher.

Wie kann eine Frühgeburt bei Mehrlingen verhindert werden?

Grundsätzlich greifen hier die gleichen Behandlungsmöglichkeiten wie bei Einlingen (manche allerdings ohne den gewünschten Erfolg).

Folgende Behandlungsmöglichkeiten werden diskutiert und z.T. durchgeführt:

  • Körperliche Schonung, frühzeitiges Krankschreiben
  • Die routinemäßige stationäre Behandlung hat nicht dafür gesorgt, dass die Verweildauer der Kinder in der Gebärmutter gesteigert werden konnte
  • Vermeidung von Stress
  • Vermeidung vaginaler Infektionen
  • Die Anwendung von Progesteron, hat bei Zwillingen nur geringen Erfolg gehabt, obwohl dies bei Hochrisiko-Einlingsschwangerschaften durchaus vielversprechend war
  • Prophylaktische Cerclage. Das "Zubinden" des Muttermundes nach Shirodkar hat leider nicht zum erwünschten Erfolg geführt und wird nur noch in Notfällen durchgeführt, um ein paar Tage zu gewinnen, um z.B. die Lungenreife medikamentös zu fördern.
  • Tokolyse (Wehenhemmung). Die medikamentöse Wehenhemmung wird sicher versucht werden. Ein dauerhafter Effekt ist auch hier nicht wahrscheinlich, zumal es eine Reihe von Komplikationsmöglichkeiten gibt, z.B. erhöhte Belastung des mütterlichen Herz-Kreißlaufsystems, Atemnot durch Lungenödeme u.a. Deshalb muss hier eine genaue Nutzen-Risikoanalyse durchgeführt werden.
  • Geschlechtsverkehr. Sie müssen nicht völlig darauf verzichten, wählen Sie aber eine Stellung, bei der das Glied nicht zu tief eindringt (Seitenlagerung). Zusätzlich sollte Ihr Partner Kondome verwenden, damit das in der Samenflüssigkeit enthaltene Prostaglandin keine Wehen auslöst.

Wie häufig kommt es zum unterschiedlichen Wachstum von Zwillingen (Gemini)?

Zwillinge wachsen in der 2. Hälfte der Schwangerschaft langsamer als Einlinge. Möglicherweise liegt das an der unterschiedlichen Größe der Plazenten. Plazenten von Zwillingen können sich nicht so ausbreiten wie die von Einlingen. Bei zweieiigen Kindern kann die unterschiedliche Größenentwicklung natürlich damit zusammenhängen, weil sie nicht genetisch identisch sind; bei ihnen sind ja zwei unterschiedliche Eizellen von zwei unterschiedlichen Spermien befruchtet worden.

Ein diskordantes (unterschiedliches) Wachstum kommt relativ häufig vor. Man spricht allerdings erst dann von einer Diskordanz, wenn der Unterschied der mittels Ultraschall bestimmten Gewichte beider Feten mehr als 20 % beträgt. Allerdings bedeutet das unterschiedliche Wachstum nicht, dass es nach der Geburt dem einen Kind besser und dem anderen Kind schlechter geht.

 

Wie geht man mit dem vorgeburtlichen Absterben eines der Kinder um?

Da die menschliche Gebärmutter im Gegensatz zu vielen tierischen nicht auf Mehrlinge eingerichtet ist, besteht bei Mehrlingsschwangerschaften leider immer ein erhöhtes Risiko, ein Kind zu verlieren.. Das stellt für die Eltern eine hohe emotionale Belastung dar, deren Augenmerk sich dann aber auf den überlebenden Zwilling verlegt.                                                Besonders im ersten Drittel der Schwangerschaft kommt es dazu, dass ein Kind nicht mehr weiterwächst und abstirbt und es sich langsam auflöst,das bedeutet, dass der abgestorbene Zwilling vom Köper der Mutter weitgehend resorbiert wird, so dass er mehr und mehr verschwindet deshalb: vanishing twin (verschwindender Zwilling). Dies bedeutet keine Gefährung für die Mutter und das verbleibende Kindsolange es sich um zweieiige Zwillinge handelt, die in je einer Chorionhöhle liegen (dichorial).

Bei monochorialen Zwillingen hingegen, also bei solchen, die in einer Chorionhöhle heranwachsen, hängt die Überlebenswahrscheinlichkeit des lebenden Feten von der jeweiligen Schwangerschaftswoche ab. Je später der intrauterine Fruchttod eingetreten ist, umso günstiger sind die Überlebenschancen. Bei einem Kindstod in späterer Phase ist somit zunächst ein abwartendes Vorgehen sinnvoll. Die Ängste, der zugrunde gegangene Fetus könnte den anderen infizieren, ihn bedrängen usw. sind fast nie begründet.

Im Grunde besteht bei jeder Schwangerschaft ein Fehlgeburtsrisiko, häufig durch einen fehlerhaften Chromosomensatz. Naturgemäß ist das Risiko bei zweieiigen Zwillingen doppelt so groß. Anders sieht es bei eineiigen Zwillingen aus, da es häufig auf der Plazenta Gefäßverbindungen bestehen, die die Blutkreisläufe beider Kinder miteinander verbinden. Hier eine Entscheidung zu treffen, gehört zu dem schwierigsten in der Geburtshilfe, vergleichbar der: was tun mit einem schwer fehlgebildeten Zwilling.

Vergleicht man die Verlustraten von eineiigen und zweieiigen Zwillingen nach der 12. Schwangerschaftswoche, so ergeben sich bei den zweieiigen Zwillingen Verluste zwischen 2 und 3 %, bei den eineiigen hingegen zwischen 12 und 14 %.

Sind Chromosomenstörungen bei Zwillingen (Gemini) häufiger?

Das ist abhängig davon, ob es sich um ein- oder zweieiige Zwillinge handelt.

Eineiige Zwillinge haben gegenüber einem Einling kein erhöhtes Risiko, wohl aber Zweieiige. Dann ist das Risiko, ein Kind mit einer Chromosomenstörung zu gebären doppelt so hoch, weil zwei getrennte Eizellen von zwei unterschiedlichen Spermien befruchtet worden sind. Dass beide Kinder eine Chromosomenstörung haben ist allerdings extrem selten.

Wie kann man eine Chromosomenstörung bei Zwillingen feststellen?

Dazu ist in der Frühphase der Schwangerschaft (12-14. Schwangerschaftswoche) die Nackentransparenzmessung geeignet, weniger das First-Trimester-Serum-Screening, sowie die Chorionzottenbiopsien und die Amniocentesen.

Beim Ultraschall, zwischen der 11.+0. und 13.+6. Schwangerschaftswoche, (auch First-Trimester-Screening (Erst-Trimester-Screening) genannt) wird die sogennante Nackentransparenz (NT) gemessen. Eine Vergrößerung dieses flüssigkeitsgefüllten Raumes im Nackenbereich (alle Feten haben eine NT zwischen 1 und 2,5 mm) bedeutet ein erhöhtes Risiko für ein Kind mit einem Down-Syndrom (Trisomie 21), aber auch für einen Herzfehler. Ein erhöhtes Risiko ist nicht gleichbedeutend mit einem kranken Kind, wohl aber ist die Wahrscheinlichkeit, ein krankes Kind zu bekommen, größer. Für diese Untersuchung ist eine spezielle Lizenz des Arztes erforderlich z.B. die Lizenz der FMF-London oder der FMF-Deutschland (FMF= fetal medicine foundation).

Unterstützend zur Nackentransparenzmessung können die Länge des Nasenbeins, der Blutfluss im Ductus venosus (Teil der Nabelvene des Kindes vor Einmündung in das Herz) und die Tricuspidalinsuffizienz (fehlerhafter Rückfluss des Blutes über die Herzklappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer) gemessen werden. Damit kann das Ergebnis der Nackentransparenz präzisiert werden. Auch hierfür ist eine spezielle, jährlich überprüfte Lizenz erforderlich. Ärzte mit der Qualifiaktion der DEGUM-Stufe 2 und 3 (DEGUM = Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) sind im Besitz solcher Lizenzen.

Aber nicht vergessen, das First-Trimester-Screening errechnet einen Wahrscheinlichkeitswert, keine Diagnose. Diese kann man letztlich nur durch eine Chorionzottenbiopsie oder durch eine Amniozentese (Fruchtwasserpunktion) mit über 99 %iger Sicherheit erhalten. Diese Untersuchungen sind aber gerade bei Zwillingen mit einer etwas höheren Fehlgeburtsrate verbunden, bei Chorionzottenbiopsien über 1%, bei Amniozentesen 0,5-1%.

 

Kann bei Zwillingen das First (Erst)-Trimester-Serum-Screening gemacht werden?

Das Serum-Screening (z.B. auf Trisomie 21) präzisiert die Wahrscheinlichkeits-Aussage der Nackentransparenzmessung. Bei zweieiigen Zwillingen kann diese Methode allerdings nicht sehr zuverlässig. Beim Serum-Screening werden das Plazentaeiweiß PAPP-A und das Plazentahormon ß-HCG untersucht.

Das führt bei Einlingen und über einen Umrechnungsfaktor auch bei eineiigen Zwillingen zu einer verbesserten Aussage des First-Trimester-Screenings. Bei zweieiigen Gemini könnte aber ein hoher Wert des einen Feten durch einen niedrigen des zweiten ausgeglichen werden und im mütterlichen Blut nicht bestimmbar sein. Insofern wird diese Methode bei dichorialen Zwillingen nicht angewendet.

Kann man bei Zwillingen eine Chrorionzottenbiospsie machen?

Bei auffälligem First-Trimester-Screening und erhöhter Wahrscheinlichkeit für ein Kind mit einer Chromosomenstörung werden invasive Eingriffe wie Chorionzottenbiopsie (CVS) und Amniozentese angeboten. Nur mit einer Chromosomenanalyse aus Chorionzotten (bei der CVS) oder Fruchtwasser (bei der Amniozentese) kann letztlich der Beweis für eine Erkrankung angetreten werden. Die Eingriffe könne auch bei Mehrlingen durchgeführt werden, der Gynäkologe sollte aber über eine große Erfahrung verfügen.

Prinzipiell kann eine Chorionzottenbiopsie auch bei Mehrlingen durchgeführt werden. Dabei werden Zellen aus dem Mutterkuchen durch die Bauchdecke hindurch entnommen. Mit einer CVS (auf engl.: chorionic villi sampling) gelingt eine sehr schnelle Karyotypisierung (Chromosomenanalyse). Schon am nächsten Tag liegt das Ergebnis vor. Bei eineiigen Zwillingen ist die Lage der Plazenta nicht entscheidend, beide Feten haben ohnehin den gleichen Chromosomensatz.

Bei zweieiigen Gemini hingegen ist es ganz wichtig, beide Plazenten zu untersuchen, weil die Kinder einen unterschiedlichen Chromosomensatz haben. Das ist, wenn die Plazenten weit genug auseinander liegen, meist kein Problem. Schwierig wird es, wenn beide Plazenten fast ineinander übergehen. Das Risiko für einen Fehlgeburt ist dann leicht erhöht, weil ja zwei Einstiche benötigt werden.

Kann man bei Zwillingen eine Amniozentese (Fruchtwasserpunktion) machen?

Amniozentesen können ab der 14+0 (15. Schwangerschaftswoche) durchgeführt werden. Bei zweieiigen Kindern müssen meist 2 Punktionen durchgeführt werden.

Bei einer Fruchtwasserpunktion geht man mit einer feinen Nadel über die Bauchdecke in die Fruchthöhle und entnimmt 15-20 ml Fruchtwasser, das sich rasch wieder nachbildet. Dies geht sehr schnell und ist so schmerzhaft wie eine Blutabnahme. Das Risiko für eine Fehlgeburt liegt je nach Erfahrung des Untersuchers zwischen 0,3 -1 %.

Bei monochorialen (eineiigen)  Zwillingen reicht eine Punktion, bei zweieiigen sind meist 2 Punktionen erforderlich. Das Risiko ist dabei nur wenig erhöht.

Wie lang ist die Tragzeit bei den unterschiedlichen Zwillingsformen.

Die sogenannte Tragzeit endet bei einer Einlingsschwangerschaft mit der abgeschlossenen 40. Schwangerschaftswoche (40+6).

Zweieiige Zwillinge (dichoriale) Gemini) werden meist bis Ende der 38. Schwangerschaftswoche (38+6), eineiige (monochorial-diamniot) meist bis Ende der 36. Schwangerschaftswoche (36+6) und eineiige (monochoreal-monamniot, aus einer gemeinsamen Fruchthöhle) meist bis Ende der 34. Schwangerschaftswoche (34+6) ausgetragen. 

Was ist das feto-fetale-Transfusionssyndrom (FFTS)?

Das FFTS entsteht ausschließlich bei monochorialen Zwillingen (Gemini) durch eine ungleiche Blutverteilung der gemeinsamen Placenta (Mutterkuchen).

FFTS heißt dabei feto-fetales Transfusionssyndrom (Syndrom = Krankheitsbild). 

Beim FFTS bilden sich auf der Plazentaoberfläche Gefäßverbindungen (sog. Anastomosen) z.B. zwischen 2 Arterien, zwischen 2 Venen oder auch zwischen Venen und Arterien. Hier kann es zu einem Blutaustausch kommen. Wenn dieser ausgewogen ist, gibt es keine Probleme, in 15 % aber findet sich ein Ungleichgewicht mit der Folge, dass der eine Fetus den anderen ("feto-fetal") mit Blut (es gibt ja nur eine Plazenta) versorgt. Infolgedessen steht dem einen zu viel, dem anderen zu wenig Blut zur Verfügung. Damit können beiden Kinder Probleme bekommen.

Was muss man beim feto-fetalen-Transfusionssyndrom (FFTS) tun?

Als besondere Komplikation bei eineiigen Zwillingen gilt das gefürchtete feto-fetale-Transfusionssyndrom, das teilweise schon beim Erst-Trimester-Screeening oder spätestens in der 20. Schwangerschaftswoche entdeckt werden sollte.

Zur Beurteilung dieser Situation sollten Sie sich unbedingt an ein Pränatalzentrum oder an einen Arzt mit der Qualifikation nach DEGUM II oder III wenden (Diese Qualifikation wird von der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin vergeben. Die ausgegebenen Lizenzen müssen regelmäßig erneuert werden).

Folgende Untersuchungen sollten erfolgen:

  • ausführliche Ultraschall-Diagnostik (US) in der 12. SSW
  • eine weitere US in der 16. – 20. SSW, dabei Entscheidung, ob Laserkoagulation notwendig ist (ca. 20. SSW)
  • ist keine Laserkoagulation (Verkochung der Blutgefäßverbinungen beider Feten auf der gemeinsamen Plazenta, um die fatale fehlerhafte Blutverteilung zu unterbinden) erforderlich, müssen in den folgenden Monaten in 14-tägigen Abständen folgende Untersuchungen erfolgen:                                                     a)   Ausschluß einer Wachtumsdifferenz zwischen beiden Kindern                                                               b)   Kontrolle der Magen- und Blasenfüllung der Feten                                                                                 c)   regelmäßige Überwachung der Blutgefäßgeschwindigkeit (Doppleruntersuchung) in der Arteria                 uterina beidseits, das sind die beiden  Blutgefäße, die die Gebärmutter versorgen                               d)   ab 24. SSW Dopplerkontrolle der Arteria cerebri media (mittlere Hirnarterie) und des Ductus                     venosus                                                                                                                                                   e)   Ausschluß eines Polyhydramnions (ein zuviel an Fruchtwasser) bzw. eine Oligo/Anhydramnions               (wenig/ oder gar kein Fruchtwasser)                                                                                                       f )   Ausschluß eines Rückflusses über die Tricuspidalklappe (sie trennt den rechten Vorhof von der               rechten Herzkammer)   
  •    Untersuchungen zum Ausschluß von Frühgeburten: Kontrolle der Muttermundlänge mittels vaginalem Ultraschall, ggf. Selbstuntersuchung des Scheiden-pH-Wertes (Säuregrad) 1-2 x wöchentlich, um frühzeitig eine Scheideninfektion zu erkennen, und Wehenschreibung (CTG)  bei Verdacht auf vorzeitige Wehen      

 

Wie kann das feto-fetale-Transfusionssyndrom (FFTS) frühzeitig entdeckt werden?

In der 11.-14. Schwangerschaftswoche sollte zunächst einmal die Diagnose gestellt werden, dass es sich um eineiige Zwillinge handelt; d. h. die Eihautverhältnisse müssen bestimmt werden. Dieses verlangen mittlerweile sogar die Mutterschaftsrichtlinien und es muss im Mutterpass vermerkt werden.

Auch kann zu dieser Zeit möglicherweise schon ein Größenunterschied nachgewiesen werden (der ist allerdings nicht beweisend für ein FFTS) und manchmal durch die unterschiedliche Größe der Nackentransparenz (Flüssigkeitseinlagerung im Nacken) bereits der Verdacht auf ein FFTS gestellt werden.

Zudem sollte eine Doppleruntersuchung des Ductus venosus erfolgen (das ist ein Blutgefäßanteil der Nabelvene im kindlichen Körper über den das sauerstoffreiche Blut von der Plazenta zum kindlichen Herzen geführt wird).

In allen Fällen sollten aber mindestens in der 14. 16, 18. und 20. Schwangerschaftswoche und weiter bis zur 26. Schwangerschaftswoche in zweiwöchigen Abständen weitere Ultraschalluntersuchungen erfolgen. Dabei sollen Flüssigkeitseinlagerungen im Körper eines der Kinder ebenso ausgeschlossen werden, wie eine unterschiedliche Größenentwicklung und eine unterschiedliche Fruchtwassermenge.

Zusätzlich wird die Magen- und Blasenfüllung der Kinder beurteilt sowie die Funktion der rechten Herzklappe (Ausschluss einer Tricuspidalinsuffizienz). Zusätzlich wird mittels einer Doppleruntersuchung die Blutflussgeschwindigkeit in einem Hirngefäß und dem Ductus venosus, einem Teil der zum Herzen führenden Nabelvene, bestimmt.

Wie häufig tritt das feto-fetale-Transfusionssyndrom (FFTS) auf?

Man schätzt, dass es etwa bei 25 % der monochorialen,diamnioten Zwillinge (Gemini) ein feto-fetales Transfusionssyndrom entwickeln. (Monochorial-diamniot bedeutet Zwillinge in einer Fruchthöhle, aber jeder Zwilling in einer Eihülle). 

Was ist beim feto-fetalen-Transfusionssyndrom (FFTS) ein Donor- und was ein Akzeptor-Zwilling?

Der Donorzwilling (Spender) versorgt den Akzeptorzwilling (Empfänger) mit Blut.

Der Donor ist durch die Blut"transfusion" häufig kleiner und weil sein Blutvolumen reduziert ist, kommt es auch zu einer geringeren Urinausscheidung und somit zu einem Oligohydramnion, also zu einer Verminderung der Fruchtwassermenge (Fruchtwasserdepot im Ultraschall unter 2 cm), Durch die allgemeine Mangelversorgung kann der Fetus im schlimmsten Falle vorgeburtlich absterben oder liegt in extrem wenig Fruchtwasser (stuck-twin).

Der Akzeptor (der Empfänger) wird mit mehr Blut versorgt, wird also größer, produziert mehr fetalen Urin und liegt damit häufig in einem Hydramnion (einem Zuviel an Fruchtwasser – Fruchtwasserdepot über 8 cm, nach der 20. Schwangerschaftswoche über 10 cm). Dieses Hydramnion kann Wehen auslösen und zu einem vorzeitigen Blasensprung führen.

Gleichzeitig kommt es aber beim Akzeptor zu einer erheblichen Mehrbelastung des Herzens, weil deutlich mehr Blutvolumen bewegt werden muss. Dies kann zu einer Herzinsuffizienz und vermehrten Flüssigkeitseinlagerungen in Haut, Bauchhöhle und Lunge führen und letztlich durch Herzversagen zum vorgeburtlichen Tod führen.

Aus beidem ergibt sich eine problematische Situation:
Sollte ein Kind absterben (im Allgemeinen zuerst der Akzeptor), ist leider damit zu rechnen, dass auch das 2. Kind kurze Zeit später abstirbt, und selbst wenn dieses nicht geschieht, bleiben häufig Hirnschäden zurück.

Welche Stadieneinteilung des feto-fetalen-Transfusionssyndrom (FFTS) gibt es?

Die Stadieneinteilung für die verschiedenen Schweregrade des FFTS ist von Quintero (Quintero et al.,J.Perinatol. 1999; 19:550-5) beschrieben worden:

  • Stadium I: Geringe Fruchtwassermenge beim Donor (Spender), aber gefüllte Harnblase, vermehrte Fruchtwassermenge (Polyhydramnion) bei Akzeptor (Empfänger).
  • Stadium II: Oligohydramnion (geringe Fruchtwassermenge) und leere Harnblase des Donors (Spender).
  • Stadium III: wie Stadium II, zusätzlich auffällige Dopplermesssungen (Blutflussmessung mittels Ultraschall) der Nabelschnurarterie und des Ductus venosus (Teil der Nabelvene unmittelbar vor dem Eintritt ins kindliche Herz).
  • Stadium IV: Zusätzlich zu den Punkten unter III findet sich ein Hydrops (Wassereinlagerung an verschiedenen Stellen des Kindes durch die bestehende Anämie (Blutarmut).
  • Stadium V: Absterben des Donors (Spenders) aufgrund der sich summierenden Probleme.

Welche Behandlungsmöglichkeiten beim feto-fetalen-Transfusionssyndrom (FFTS) gibt es?

Zum einen wird versucht, die übermäßig große Fruchtwassermenge durch Fruchtwasserpunktionen zu vermindern. Zum anderen werden in speziell ausgerüsteten Zentren die Blutgefäßverbindungen auf der Plazenta unterbrochen, die für die ungleiche Versorgung der Feten verantwortlich sind. Das geschieht mittels Laserkoagulation (Verkochen).

Das Problem der Fruchtwasserpunktionen ist, dass das Fruchtwasser relativ schnell wieder nachläuft, so dass Punktionen in kurzen Abständen wiederholt werden müssen. Da aber das eingriffsbedingte Risiko bei Fruchtwasserpunktionen ab der 20. Schwangerschaftswoche bezüglich einer Fehl- oder Frühgeburt niedriger liegt als bei Punktionen in der 15. Schwangerschaftswoche, kann versucht werden das Frühgeburtsrisiko, das beim FFTS durch die vermehrte Fruchtwassermenge besteht, mittels häufiger Punktionen zu senken.

In einigen Zentren, (z. B. Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf – Prof. Hecher), wird versucht, mittels Laserkoagulation im Rahmen einer Fetoskopie (intrauterine Betrachtung der Fetus mittels einer dünnen Optik) die Gefäßverbindungen zu durchtrennen. Dieser Eingriff wird überwiegend um die 20. Schwangerschaftswoche herum durchgeführt.

Die Risiken beider Methoden, insbesondere die Überlebensrate der Kinder betreffend, sind etwa gleichgroß, allerdings sind Folgeschäden der Kinder nach Laserkoagulation nach F. Bahlmann deutlich geringer. Eine Laseruntersuchung sollte allerdings möglichst bis zur 20. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, im Einzelfall auch später.

Auf Grund der allgemein wachsenden Erfahrung mit der Lasermethode erfolgt die Indikationsstellung zunehmend großzügiger, so dass vermehrt auch schon Eingriffe im FFTS-Stadium I nach Quintero (siehe Frage: "Wie sind die Chancen für Kinder mit einem feto-fetalen-Transfusionssyndrom (FFTS)?") erfolgen.

Eine Indikation zur Laserkoagulation besteht bei einem größten Fruchtwasserdepot (senkrecht gemessen) von über 8 cm beim Empfänger und weniger als 2 cm beim Spenderfeten.

Auf dem Wege zu dieser Verschlechterung beim FFTS sind allerdings in einem Pränatalzentrum wöchentliche Kontrolle erforderlich, da es hier rasch zu einer Änderung kommen kann.

 

Wie sind die Chancen für Kinder mit einem feto-fetalen-Transfusionssyndrom (FFTS)?

Unbehandelt besteht ein hohes Risiko für beide Kinder.

Je früher ein FFTS festgestellt wird, um so besser sind die Behandlungschancen. Wichtig ist eine sorgfältige Aufklärung über das Risiko bei Kindern mit einem FFTS, und die Aufklärung über die unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten.

Laut Eurofetus (einem europäischen Untersuchungsprogramm für ungeborenen Kinder – www.eurofetus.org) liegen die Chancen, dass mittels Laseranwendung mindestens 1 Kind überlebt bei 74%, dass beide Kinder überleben bei 55%. Die Wahrscheinlichkeit neurologischer Komplikationen sind dabei eher niedrig.

Eine Alternative stellen serielle Fruchtwasserpunktionen dar. Die Überlebenschancen sind bei dieser Behandlung  etwa gleich, allerdings scheinen die neurologischen Störungen häufiger und schwerwiegender, insbesondere wenn ein Kind im Mutterleib abstirbt.

Es gibt nur eine wenige Zentren in Deutschland, die die Laserbehandlung durchführen (z.B. Universitäts-Frauenklinik Hamburg-Eppendorf).

Was ist eine TRAP (twin reversed arterial perfusion)-Sequenz?

Eine TRAP-Sequenz ist ein besonders schweres Transfusionssyndrom. Trap bedeuted dabei: twin reversed arterial perfusion, d.h. umgekehrte arterielle (sauerstoffreiche) Durchblutung eines Zwillings.

Die TRAP-Sequenz (Häufigkeit: 1 : 35.000 Geburten) tritt bei ca. 1 % aller monochorialen Zwillingsschwangerschaften auf. Hierbei fliesst Blut in der verkehrten Richtung (reversed flow) über eine Nabelschnurarterie des pumpenden Zwillings (Spender) über Anastomosen (Gefäßverbindungen in diesem Fall zwischen 2 Arterien) zur Nabelschnurarterie des Zwillings.

Diese rückwärtige Blutversorgung mit sauerstoffarmen Blut führt häufig bei diesem Kind zur fehlerhaften Entwicklung von Kopf, Herz und den oberen Extremitäten. Es besteht ein Akardius (ein Kind, ohne Herz, nur aus Rumpf und Beinen bestehend), der Wasser einlagert (Hydrops) und doppelt so groß werden kann wie sein ihn versorgender Zwilling.

Der pumpende Zwilling hat ein Risiko von über 50 %, durch Herzversagen, Hydrops oder Frühgeburtlichkeit zu versterben. Die Therapie im Falle einer TRAP-Sequenz liegt in der Trennung der Kreisläufe, z.B. mittels Laserkoagulation. Damit sind Überlebensraten des gesunden Zwillings von 80 % möglich.

Welches ist die beste Entbindungsart bei Zwillingen?

Sowohl die Geburtsbeendigung durch Kaiserschnitt, als auch eine Entbindung mit aktiver Geburtsleitung des 2. Kindes führt zu sehr guten Ergebnissen.

Natürlich können Zwillinge auch spontan entbunden werden. Das Risiko der Spontanentbindung liegt in der Entbindung des 2. Kindes. Eine große Studie aus den USA belegt, dass die Morbidität (Krankheitshäufigkeit) bei der Spontangeburt (der vaginalen Entbindung) des 2. Kindes relativ hoch ist. Noch höher liegt diese Morbidität bei Kindern, bei denen am 2. Kind ein Notfall-Kaiserschnitt gemacht werden musste.

Die Entbindung des 2. Kindes durch Notfallkaiserschnitt sollte auf jeden Fall vermieden werden. Besser ist es, sich von vornherein auf einen Kaiserschnitt einzustellen oder eine vaginale Entbindung mit aktiver Geburtsleitung des 2. Kindes zu planen.

Gibt es wirklich eine familiäre Häufung von Zwillingen (Gemini)?

Mehrlingschwangerschaften kommen in Familien, die schon ein Zwillingspaar haben 2-4 x häufiger vor. In der Tat wird sowohl für das Vorkommen eineiiger als auch zweieiiger Zwillinge eine familiäre Häufung beschrieben. Häufiger kommen familiär aber zweieiige Zwillinge vor, wobei der mütterlichen Linie eine höhere Dominanz zukommt als der väterlichen.

In ein und derselben Familie ist die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Mehrlingsschwangerschaft zwei- bis viermal höher als im Bevölkerungsdurchschnitt.

Wie oft kommen Zwillingsschwangerschaften vor?

Früher war es so: ein Zwillingspaar kam auf 85 Einlingsgeburten, Drillinge auf  852 =1:7000, Vierlinge auf 85= 1: 600.000 und Fünflinge auf 854 = 1: 50 Millionen. Mittlerweile haben sich die Zahlen stark verschoben: heute geht man in Deutschland von dem Verhältnis Einlings- zu Zwillings-Geburten von fast 1:30 aus (lt. stat. Bundesamt). Besonders in den 90er Jahren und zu Beginn der zweitausender Jahre wuchs auch die Zahl der Drillings- und Vierlingsgeburten an.

Erst, seitdem die IVF-Spezialisten (in-vitro-fertilisation = künstliche Befruchtung außerhalb des Mutterleibes) sich darauf geeinigt hatten, nicht mehr als 2 befruchtete Eizellen zu übertragen, ist diese Rate an höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften wieder deutlich zurückgegangen.

 

Was sollte man bei einer Schwangerschaft mit Zwillingen oder Drillingen (und mehr) noch beachten?

Folgende Punkte sollten beachtet werden:

1. s. unter Frügeburtenvermeidung: Führen Sie eine sorgfältige und schon frühzeitige Überprüfung des Scheiden-pH-Wertes (Säuregrad) zur Vermeidung einer Scheideninfektion durch, die eine Frühgeburt auslösen könnte, am besten schon ab der 12. SSW.  Das geht mit Lackmuspapierstreifen, die Sie in der Apotheke bekommen können. Wenn sich das rote Lackmuspapier nicht blau verfärbt, sind Sie auf der sicheren Seite.

 2. Schränken Sie möglichst jegliche Form von Belastungen in Freizeit und Beruf spätestens ab 24. SSW ein.

3. Ab 28. oder 30.SSW sollten Sie sich von der Arbeit freistellen lassen, ggf. durch Krankschreibung. Kommen Sie möglichst nicht auf die Idee, nach dieser Zeit noch die Wohnung zu renovieren oder umzuziehen. Richten Sie und Ihr Partner alles darauf aus, um eine Frühgeburt so weit wie möglich zu vermeiden. Diese Phase ist ganz entscheidend für die gesamte Familie.

 

 

4. Bereiten Sie sich in Ruhe auf die Geburt vor, wählen Sie frühzeitig ihre Hebamme und die Klinik, in der möglicherweise auch Frühgeborene (Level (Stufe) I oder II) behandelt werden können. Besuchen Sie mit Ihrem Partner gemeinsam Säuglingspflegekurse, denken Sie daran, in Zukunft dauert manches doppelt so lange (zumindest in der ersten Zeit).

 

 

5. Wenn möglich, kümmern Sie sich um eine Haushaltshilfe, insbesondere dann, wenn es Ihr erstes Kind ist oder Sie noch ein Kind unter 3-4 Jahren im Haushalt haben. Ihr Partner wird Ihnen eine große Unterstützung sein, aber der hat möglicherweise noch einen Nebenberuf, das kann dann schnell zur Überforderung führen. Aber auch Sie brauchen Ruhephasen.

 

Sind Eltern oder Schwiegereltern in der Nähe, vereinbaren Sie feste Zeiten zu denen Sie ihre Hilfe benötigen. Freundinnen, die sporadisch vorbeischauen, sind meist weniger hilfreich, es sei denn auch sie lassen sich in ein festes Hilfsschema einbinden.

 

Ein Trost: Einzelkinder fordern die ersten 1 ½ – 2 Jahre Ihre ganze Aufmerksamkeit und Zuwendung. Bei Mehrlingen braucht man, so man den Aussagen vieler betroffener Eltern glauben kann, weniger Präsenz (Anwesenheit), da diese Kinder nicht ausschließlich auf die Mutter oder den Vater fixiert sind und das Gefühl des Alleinseins wegen der Nähe des Geschwisterkindes gar nicht erst erleben.

 

Entbindungsmodus bei Zwillingen und höhergradigen Mehrlingen – immer per Kaiserschnitt entbinden?

Nein, wenn sich das erste Kind in Schädellage befindet, das Köpfchen also unten liegt, bringt der Kaiserschnitt keine Vorteile. Dies belegt eine kanadische Studie an fast 1400 Frauen mit Kaiserschnitt und 1406 mit vaginaler Geburt (Barnett,J.F.R., NEJM 2013, 369:14).

In weiteren Studien finden sich höhere Risiken für das zweite Kind, unabhängig vom Entbindungsmodus.  So mussten in einer irischen Studien ca. 3 % der zweiten Zwillinge per Kaiserschnitt entbunden werden. Eine Spontangeburt kann auch versucht werden, auch wenn der zweite Zwilling in Steißlage liegt und nicht deutlich größer als der erste ist.

Auf jeden Fall aber sollte per Kaiserschnitt entbunden werden, wenn folgende Indikationen vorliegen (nach Henrich,W. u. J.W. Dudenhausen in Der Gynäkologe 41, 772 (2008)):

  •  Drillinge oder höhergradige Mehrlinge
  •  Vorangehender Mehrling in Quer- oder Beckenendlage
  •  Ultraschall-Schätzgewicht des 2. Zwillings 500 g über dem des 1., oder                                                                                    Intrauterine Wachstumsverzögerung (IUGR) des  2. Zwillings
  •  Zwillinge unter 1800 g (Ultraschallschätzgewicht)
  •  Monamniote Gemini (Zwillinge in einer gemeinsamen Fruchthöhle) in der 34+0. SSW

 

 

 

 

Wann sollten Zwillinge entbunden werden?

 Auch hier unterscheiden sich Einlingsgeburten und  Mehrlingsgeburten.

Während Einlingsschwangerschaften erst ab 40 +7. SSW eingeleitet werden sollten, da danach die neonatale Mortalität (Sterblichkeit um die Geburt herum) ansteigt, sollten bei Zwillingen in zwei Fruchthöhlen (dichorial) die Geburt ab der 38. SSW eingeleitet werden, und bei Zwillingen aus einer Chorion- aber zwei Amnionhöhlen bereits in der 36. SSW.  Bei den monochoreal/monamnioten Zwillingen (also eine Chorionhöhle und eine Amnionhöhle) sollte bereits nach der 34. SSW ein Kaiserschnitt gemacht werden.

Gehen Sie davon aus, dass etwa 12 % der Zwillingskinder zunächst in der Klinik verbleiben müssen, da fast 60 % ein Gewicht unterhalb von 2500 g haben, 15 % sogar unter 1500g. Beim 2. Zwilling ist zudem das Risiko für ein Atemnotsyndrom höher.

 

Wie werden die unterschiedlichen Zwillingsformen unterschieden?

Ein Unterscheidungsmerkmal ist die Plazenta (Mutterkuchen).                                           Ist bei Zwillingen nur eine Plazenta vorhanden, spricht man von einer monochorialen Schwangerschaft (es gibt nur eine Chorionhöhle, deshalb monochorial). Eine weitere Unterscheidung ist hier wichtig, sie bezieht sich auf die Amnionhöhle. Befinden sich die Zwillinge in je einer (diamnial), oder in einer gemeinsamen (monamnial) Amnionhöhle? 

 Sind zwei Plazenta vorhanden, handelt es sich um eine dichoriale Schwangerschaft (es gibt also 2 Chorionhöhlen).

Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist die Keimanlage. Handelt es sich um ein- oder zweieiige Zwillinge, man spricht von Zygozität; bei eineiigen spricht man von monzygoten, bei zweieiigen von dizygoten Zwillingen. Dieses Unterscheidungsmerkmal  ist allerdings für die Geburt nicht von Bedeutung, und mittels Ultraschall nur schwer oder gar nicht diagnostizierbar.                                                       

 

 

Was ist bei Vier- und Mehrlingen zu beachten?

Höhergradige Mehrlinge sind heutzutage glücklicherweise nur noch selten anzutreffen. Dazu haben Verbesserungen im Rahmen der künstlichen Befruchtung haben beigetragen, weil man davon ausgehen muss, dass die Überlebenschancen um so geringer sind, je mehr Früchte gleichzeitig heranreifen. 

So sind die Überlebenschancen von Vierlingen bereits eingeschränkt. Sieben- bzw. Achtlingsschwangerschaften haben das bislang das lebensfähige Alter nicht erreicht, da es fast immer zur Frühgeburtlichkeit zugleich mit Wachstumseinschränkungen kommt.

Kann Progesteron eine Frühgeburt bei Zwillingsschwangerschaften verhindern?

Bei Hochrisikoschwangerschaften mit Einlingen hat die Gabe von Progesteron (Hormon, das in der zweiten Zyklushälfte, aber auch in der Schwangerschaft vermehrt gebildet wird –  auch als Schwangerschafts-Schutzhormon bezeichnet) gute Ergebnisse gebracht.

Leider scheinen Progesterone bei Zwillingsschwangerschaften nicht den gleichen postiven Effekt zu haben (Pediatrics 4 1147 (2009). Frauen mit Zwillingsschwangerschaften, die Progesteron ab der 24. SSW erhalten hatten, hatten kaum weniger Frühgeburten vor der 34. SSW, als Frauen, die ein Placebo erhielten.  Die Autoren sehen deshalb nur einen unwesentlichen Vorteil in der Gabe des Progesterons ab der 24. SSW.

Welche mütterlichen Risiken bestehen bei Zwillings- Mehrlings-Schwangerschaften?

Zunächst einmal gibt es bei Mehrlingsschwangerschaften eine stärkere Ausprägung der physiologischen Anpassungsvorgänge (z.B. die Größenzunahme der Gebärmutter und die erhebliche Steigerung der zirkulierenden Blutmenge, um ca. 30 % bei einer Einlingsschwangerschaft, und um fast 60 % bei Mehrlingsschwangerschaften).

Dann ergeben sich deutliche schwangerschaftsbedingte Komplikationen:

  • Anämie – die in jeder Schwangerschaft entstehende Blutarmut ist bei Zwillingsschwangerschaften stärker ausgeprägt. Deshalb kommt es zu einem erhöhten Bedarf an Eisen und Folsäure.
  • Nierenstauung – durch das Größenwachstum der Gebärmutter wird der Abfluß der Nieren über den Harnleiter erschwert und es kommt zum Aufstau.
  • Präeklampsie –  Das Auftreten dieser Erkrankung mit den Symptomen: Bluthochdruck, Wasser in den Beinen und Eiweiß im Urin tritt bei Zwillingsschwangerschaften häufiger auf als bei Schwangerschaften mit Einlingen (s. in mothers-talk: Erkrankungen in der Schwangerschaft).
  • Gestationsdiabetes – dieser typischerweise in der Schwangerschaft auftretende Diabetes kommt ebenfalls bei Frauen, die eine Mehrlingsgeburt erwarten, häufiger auf.

Schon aus mütterlichen Gründen ist also eine sorgfältige 14-tägige Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchung dringend erforderlich, aus kindlicher (s. nächste Frage/Antwort) um so mehr.

 

 

 

Welches kindliche Risiko besteht bei Zwillings- und höhergradigen Mehrlings-Schwangerschaften?

 Statistisch gesehen bestehen folgende Risiken:

  • Schwangere mit Mehrlingen erleiden eine höhere Fehlgeburtsrate (bis zu 50 %), also warten Sie am besten bis zur 12. SSW (Schwangerschaftswoche) bevor Sie sich mit dem Gedanken an eine Zwillingsschwangerschaft anfreunden, häufig genug verabschiedet sich noch eines der Kinder.
  • Erhöhte Frühgeburtsrate – die Entbindung bei einer komplikationslosen zweieiigen (dichorialen) Zwillingsschwangerschaft findet meist um die 38. SSW  statt, die einer eineiigen (monochorialen – diamnioten, in 2 Fruchthöhlen gelegen) in der 36. SSW und die einer eieiigen (monochorial-monamnioten, in einer gemeinsamen Fruchthöhle gelegen) in der 34. SSW. 
  • Vorzeitiger Blasensprung (PROM – premature rupture of membranes) – ist der häufige Auslöser einer Frühgeburt. Vorzeitig heißt: weit vor dem voraussichtlcihen Geburtstermin.
  • Fetale Wachstumsretardierung (kindliche Wachstumsverzögerung). Zwillinge wachsen meist im ersten und zweiten Drittel der Schwangerschaft in gleichem Masse wie Einlinge, oft setzt aber ab der 30.-32. SSW ein verlangsamtes Wachstum ein. Häufig reicht die räumliche Enge nicht aus, um die Plazenten (Mutterkuchen) ausreichend groß werden zu lassen, zudem reicht dann die mütterliche Blutversorgung nicht aus, so dass es zu Wachstumsverzögerungen kommt, die sich zunächst an dem zunehmend eingeschränkten Größenwachstum des kindlichen Brustkorbes, später aber auch an Schädel und Röhrenknochen bemerkbar machen.
  • Kongenitale Anomalien (angeborene Fehlbildungen) – die Häufigkeit von Fehlbildungen ist bei Zwillingen erhöht; während sie bei Einlingen, geringe Fehlbildungen eingerechnet, ist die Häufigkeit bei Zwillingen 1,5-2% und liegt damit bei Zwillingen etwa 3-4 mal höher.
  • Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS) – schwere Erkrankung von Zwillingen, die aber nur bei eineiigen Schwangerschaften auftreten kann (s. Fragen/Antworten weiter unten).
  • Erhöhte Mortalität – die mittlerweile erfreulich sehr niedrige perinatale Mortalität (Kindersterblichkeit um die Geburt herum) von 0,4 % in Deutschland ist leider für Zwillingskinder 3-4 mal höher. Bei höhergradigen Mehrlingen (mehr als 3 Kinder) liegt sie allerdings noch höher.

Eine sehr sorgfältige Schwangerschaftsbetreuung durch erfahrene Ärzte und Hebammen und ausführliche Ultraschalluntersuchung in der 12., 20. und von da ab alle 4 Wochen sollte bei einer Mehrlingsschwangerschaft selbstverständlich sein.

 

Wie häufig kommen die unterschiedlichen Zwillingsformen vor?

  •  in 66 % handelt es sich um zweieiige Zwillnge, ( dichorial-diamniot ), d.h. es bestehen 2 Chorion- und 2 Amnionhöhlen. Diese Zwillinge wachsen also durch 4 Membranen getrennt voneinander auf. Im Ultraschall ist das an der kräftigen Mittelwand zwischen beiden Fruchthöhlen zu erkennen. Sie sind zweieiig, stammen also von 2 Eizellen, die von je einem Spermium befruchtet wurden. Als Spielart der Natur findet aber manchmal eine sehr frühe Teilung eines befruchteten Eies statt. Beide Embryonen entwickeln sich dann getrennt voneinander, sind aber im Grunde doch eineiig. Das ist mittels Ultraschall nicht zu erkennen und trifft ca. auf 20 % dichorialer Zwillinge zu.
  • in 30 % handelt es sich um monochorial/diamniote Zwillinge, die zwar eineiing sind, aber doch in 2 getrennten Amnionhöhlen liegen, im Ultraschall nur durch eine dünne Wand getrennt, zu erkennen.
  • in 4% gibt es monochorial-monamniote Geminigraviditäten, also Zwillingsschwangerschaften, die sich sowohl in einer gemeinsamen Chorion-, als auch einer gemeinsamen Amnionhöhle befinden. 

 

 

 

 

Warum sollten bei Zwillingen deutlich mehr Untersuchungen durchgeführt werden als bei Einlings-Schwangerschaften?

"Die guten Ergebnisse der Drillingsschwangerschaften (Sterblichkeit nur 1%) belegen den Nutzen intensiver Betreuung während der Schwangerschaft und sollten bei Zwillingen mindestens in gleicher Qualität erreichbar sein. Das Anliegen besteht vorrangig darin, die Aufmerksamkeit im Rahmen der Schwangerenvorsorge auf die Vermeidung sehr unreifer Zwillings-Frühgeborener der 24.-28. SSW zu lenken.

 "Nach den Mutterschafts-Richtlinien sind Zwillingsschwangerschaften ausdrücklich als Risikoschwangerschaften zu klassifizieren und rechtfertigen eine intensive Betreuung (Teil B, Abschnitt II h)".

 

 

Was tun bei einer schwerwiegenden Anomalie eines der Zwillinge?

Zunächst muss einmal sehr genau die Fehlbildung analysiert werden, am besten von einem Gynäkologen mit der DEGUM-Stufe II oder III oder in einem Pränatalzentrum. Handelt es sich um gravierende Anomalien, die das Leben des gesunden Zwillings oder die Gesundheit der Mutter beeinträchtigen könnten?

Erst, wenn das bestätigt wird,  sind Überlegungen gerechtfertigt, die in einem Fetozid (medizinisch hervorgerufener Fruchttod) enden könnten. Hier gibt es keine allgemein gültigen Regeln, jeder Mensch reagiert auf eine derartige Ausnahmesituation unterschiedlich, und jede Situation ist anders. 

Ich erinnere mich noch an eine Patientin mit Zwillingen, von denen in der 12. SSW beim Ultraschall festgestellt wurde, dass einer der beiden einen sog. Anencephalus hatte (Kinder mit einem sog. offenen Hirn-Schädel sind nicht lebensfähig). Es gab zwei Möglichkeiten: das Austragen beider Kinder mit der Gefahr von Schwangerschaftskomplikationen (erhöhte Rate Präeklampsien – Gestose oder Schwangerschaftsvergiftung mit Bluthochdruck u.a., Blutarmut und verstärkte nachgeburtlichen Blutungen), oder die Durchführung eines Fetozids in der spätestens 14. SSW.

Wir haben eingehend über Wochen das Für und Wider besprochen. Die Patientin, eine starke Person, hatte sich letztlich zum Austragen beider Kinder entschlossen. Die behandelnde Klinik war informiert, Hebammen und Schwestern haben sich sehr um das Kind bemüht, das letztlich nach 3 Tagen in den Armen der Mutter einschlief. Obwohl das für sie extrem schmerzhaft war, führte das doch zu einer großen Genugtuung der Mutter. Aber, die Hälfte einer Schwangerschaft mit der Gewißheit eines totkranken Zwillings durchzustehen und bestehende Gefahren auszublenden, wird man sicherlich nicht allen Müttern empfehlen können.

 

 

 

Wie sind die durchschnittlichen Geburtsgewichte bei Zwillingen und höhergradigen Mehrlingen, und wie ist die Krankheitshäufigkeit (Morbidität)?

  •  Gewicht: Zwillinge haben eine Durchschnittsgewicht von 2.350 g, Drillinge von 1.700g, Vierlinge liegen darunter.
  •  Schwangerschaftsalter bei der Geburt: bei Zwillingen 35,3. SSW, bei Drillingen 32. SSW und bei Vierlingen 30.SSW.
  •  Wachstumsverzögerungen treten bei Zwillingen in 20 %, bei Drillingen und Vierlingen in bis zu 60 % auf.
  •  Eine nachgeburtliche Intensivtherapie ist notwendig bei 25 % der Gemini (Zwillinge), bei 75% der Drillinge und bei 100 % der Vierlingen.

Was sind die häufigsten Ursachen für eine Frühgeburt?

Mehrlinge weisen eine erhöhte perinatale (um die Geburt herum) Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterblichkeit) durch Frühgeburtlichkeit und Wachstumsverzögerungen auf. (Henrich,W. Der Gynäkologe 41, 772 (2008).

Die häufigsten Ursachen sind:

  • vorzeitige Wehentätigkeit
  • vorzeitiger Blasensprung 
  • Scheideninfektionen
  • erhöhtes mütterliches Alter
  • Uterusüberdehnung mit vorzeitige Zervixreifung (Muttermundsreifung)
  • vorangehende reproduktionsmedizinische Massnahmen (zur Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches)
  • Schwangere, die selbst eine Frühgeburt waren 
  • Herkunft der Schwangeren (Afrikanerinnen haben ein erhöhtes Risiko von 1:30)

 

Kann man eineiige Zwillinge nach der Geburt wirklich nicht unterscheiden?

Bei eineiigen Zwillingen ist das Erbgut identisch. Welch Wunder, stammen Sie doch aus nur einer Eizelle, die von einem Sperma befruchtet worden ist. Diese Eizelle hat sich anschließend noch einmal geteilt, woraus 2 identische Individuen entstanden sind.

So nahm man bislang an. Aber "gleich" bedeutet bei den Genen durchaus nicht gleich. Die Welt am Sonntag berichtet im Dezember 2013 von einem Team um J. Weber-Lehmann, im Journal "Forensic Science International: Genetics", dass sich durchaus Veränderungen nachweisen lassen, sog. Puktmutationen (punktförmige Veränderungen des genetischen Materials).  

Seit Jahren versuchen die Wissenschaftler folgendes Phänomen zu entschlüsseln, das aus der Zwillingsforschung bekannt ist: die Lebensläufe von eineiigen Zwillingen ähneln sich keineswegs, obwohl ein gleiches genetisches Erbgut vorhanden ist. Möglicherweise schalten Umwelteinflüsse Gene schon früh in der Entwicklungsphase unterschiedlich an oder aus, man bezeichnet das als epigenetische Veränderungen.                                                     Solche Punktmutationen ermöglichen nun die genetische Unterscheidung auch von eineiigen Zwillingen, was z.B. in der Gerichtsmedizin wichtig sein kann.

 

 

 

Wie bemerkt man vorzeitige Wehen oder einen vorzeitigen Blasensprung?

Wehen die deutlich vor dem errechneten Geburtstermin auftreten, nennt man vorzeitige Wehen. Diese machen sich aber oft nicht als typischer Wehenschmerz bemerkbar, sondern z.B. als Rückenschmerzen, als unregelmäßiges Hart-werden des Bauches und ggf. an leichten Blutungen.                                                                                                                                           Bei diesen Anzeichen sollten Sie sich zunächst einmal hinlegen. Gehen die Beschwerden nicht innerhalb von 1-2 Stunden zurück, suchen Sie Ihren Frauenarzt/Frauenärztin auf oder ggf. die Geburtsklinik.

Ein vorzeitiger Blasensprung ist ein Fruchtwasserabgang ebenfalls deutlich vor dem errechneten Termin. Ein Fruchtwasserabgang lässt sich meist nicht aufhalten, ein mit zunehmendem Schwangerschaftsalter durchaus einmal möglicher unfreiwilliger Harnabgang dagegen schon.

Im Falle eines Fruchtwasserabgangs warten Sie bitte überhaupt nicht und lassen sich liegend ins Krankenhaus bringen. Liegend, um einem Nabelschnurvorfall vozubeugen. Je nach Schwangerschaftswoche lassen Sie sich in ein Krankenhaus mit einem Frühgeborenenzentrum (Stufe I oder II) verlegen, es sei denn, Sie haben die 38. SSW schon erreicht.