Krebs und Schwangerschaft

Krebs unter und nach der Schwangerschaft.

Grundlegende Veränderungen in unserer Gesellschaft haben dazu geführt, dass das Gebäralter der erstgebärenden Frauen immer älter wird. Das Durchschnittsalter von Erstgebärenden liegt inzwischen deutlich über 30 Jahren.
In dieser Altersphase treten K
arcinome (Krebserkrankungen)zwar selten auf, unterliegen aber besonders in der reproduktiven Phase (die Phase, in der noch Kinder gezeugt und geboren werden können) einer besonderen Beachtung.

Gynäkologen, Geburtshelfer und Krebstherapeuten (Onkologen) werden mittlerweile aber häufiger auf die Problematik einer Schwangerschaft nach Krebsbehandlung angesprochen, aber auch auf die Behandlung einer Krebserkrankung in und unmittelbar nach einer Schwangerschaft. 
 

Warum gibt es überhaupt Brustkrebs in so jungen Jahren? Das familiäre Mammacarcinom.

Das Mammacarcinom (Brustkrebs) ist in Deutschland mit 29 % die häufigste Krebsart bei Frauen, allerdings erst bei Frauen über 50 Jahren. Fast 58.000 Frauen erkranken jedes Jahr daran. Das Risiko steigt ab 35 an, das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt etwa bei 65. Während der Schwangerschaft kommt ein Mammacarcinom eher selten vor, ca. 1:3000-1:10.000 mal.
Bei den erkrankten Frauen unter 35 findet sich ein hoher Anteil, bei denen die Krebsgene BRCA 1 und 2 (BReast CAncer 1 und 2 – Brustkrebsgen 1 und 2) nachgewiesen werden können (sog. familiäre Mammacarcinom). Der bekannteste Fall dürfte derzeit der von Angelina Jolie sein. Auf alle Erkrankte bezogen, sind das aber nur 5 % der Mammacarcinome.
Dennoch sollten sich alle Frauen ab 25 vergewissern, ob es in ihrer Familie häufiger zu Brustkrebserkrankungen gekommen ist. Sollten mehr als 2 Mammacarcinome z.B. bei Schwester, Mutter, Tante oder Großmutter aufgetreten sein, besteht Grund zu der Annahme, dass es sich um die familäre Komponente handelt. Dann sollte ein spezialisierter Gynäkologe oder ein Humangenetiker aufgesucht werden.

Viele Frauen wissen um das Risiko, verzichten aber auf eine Untersuchung der BRCA-Gene. „Ich weiß doch auch so, dass ich ein hohes Risiko habe“, heißt es. Diesen Frauen könnte in 50 % der Druck genommen werden, wenn sich das BRCA-Gen nicht nachweisen lässt. Die betroffenen BRCA-positiven Frauen wissen hingegen, dass sie sehr sorgfältig ihre Vorsorgeuntersuchungen schon in frühen Jahren wahrnehmen sollten.
In England ist jetzt erstmals ein Kind ohne Brustkrebsgen zur Welt gekommen (2009) – nach künstlicher Befruchtung und anschließender PID (Praeimplantationsdiagnostik – Diagnostik vor Einnisten der befruchteten Eizelle). Eine solche Behandlung wäre auf Grund des bestehenden Gendiagnostik-Gesetzes bei uns in Deutschland nicht erlaubt.

Für alle, die von der Erkrankung betroffen sind, zum Trost: diese Erkrankung wird heute überwiegend so früh entdeckt, dass 80 % -90 % der Patientinnen, die, für die Krebserkrankungen maßgebliche, 5-Jahresgrenze nach Behandlung erreichen. In der überwiegenden Anzahl der Fälle kann zudem die Brust erhaltend operiert werden.
 

Was sind BRCA-Gene?

Unser Körper produziert ständig neue Zellen, Millionen und Abermillionen pro Tag. Gesunde Zellen besitzen ein System, dass im Erbsystem ständig auf der Suche nach Fehlern ist, um sie zu korrigieren oder ggf. den Zelltod dieser Zelle auszulösen. Gibt es aber einen Defekt in diesem System, der mit zunehmendem Alter immer häufiger auftritt, können sich die fehlerhaften Zellen vermehren und rufen den Krebs hervor; sie besitzen dann ein unkontrolliertes Wachstumspotential.

BRCA (1 und 2) ist eine Abkürzung für BReast CAncer (Brustkrebs) 1 und 2, und bezeichnet Gene, die bei Trägerinnen von entsprechenden Gen-Mutationen (Veränderungen) das familiäre Mammacarcinom auslösen können. Beide Gene liegen auf unterschiedlichen Chromosomen.
Diese Gene sind sog. DNA-Reparaturgene, die Schäden in unserem Erbgut reparieren. Ist z.B. das BRCA 1-Gen defekt, werden solche Schäden nicht mehr ausreichend repariert, es fehlt seine Tumor-Suppressor-Funktion (Krebs-Unterdrückungsfunktion), es kann also die Krebsenstehung nicht mehr so gut unterdrücken. Ist zusätzlich das BRCA 2-Gen gestört, gelangt das darin gebundene RAD 51 (ebenfalls ein Gen) nicht zu den DNA-Bruchstellen im Zellkern, um sie zu reparieren.
Mit zunehmendem Lebensalter versagen diese komplexen Mechanismen. Das erklärt auch die zunehmende Krebswahrscheinlichkeit mit zunehmendem Alter.
Auch beim Ovarialcarcinom (Eierstockkrebs) spielen die BRCA-Gene eine Rolle.
 

Welche Krebserkrankungen kommen in der Schwangerschaft gehäuft vor?

Bei einem schwangerschaftsassoziierten Carcinom spricht man von einer Krebserkrankung, die in der Schwangerschaft selbst oder spätestens bis zu einem Jahr nach der Geburt auftritt.
Zahlenmässig an  erster Stelle stehen das Hodgkin-Lymphom (Lymphknotenkrebs) und das Zervixcarcinom (Krebs des Muttermundhalses) mit einer Häufigkeit von 1: 1000- 1:6000.
An dritter Stelle folgt das Mammacarcinom, der Brustkrebs, mit 1:3000 – 1:10.000, das sog. Schwangerschaftsassoziierte Mammacarcinom (PABC = Pregnancy associated breast cancer) gefolgt von dem Malignen Melanom, dem schwarzen Hautkrebs, mit 1:5000 Fällen, dem Ovarialcarcinom (Eierstockkrebs) mit einer deutlich geringeren Häufigkeit von 1:12.000 – 1:100.000 und der Leukämie mit 1:75.000 – 1:100.000 Fällen.

(1:1000 bedeutet in diesem Fall: eine Erkrankung auf 1000 Schwangere). (Die Zahlen entstammen der Arbeit von A. Strauss u.a., AP Gynäkologie 6,2010).
Während das Hodgkin-Lymphom und das Maligne Melanom unter „Krebs in der Schwangerschaft“ behandelt wird, wird das Zervixcarcinom (Portiocarcinom) in dem HPV-Kapitel abgehandelt (beides z.Zt. in Vorbereitung).
 

Wie kann ein Mamma-Carcinom in der Schwangerschaft entdeckt werden?

Leider ist eine Frühdiagnose in der Schwangerschaft nicht ganz einfach: Etwa 2-3 % aller Mammacarcinome werden in der Schwangerschaft entdeckt, häufig mit bis zu 8-monatiger Verspätung, vermutlich, weil die starke Durchblutung der Brust, die ja auch in ihrem Volumen zugenommen hat, die Diagnostik erschwert, und niemand in so jungen Jahren an die Möglichkeit einer Krebserkrankung denkt.

Bei einem unklaren tastbaren Befund sollte zunächst eine Ultraschalluntersuchung bei einem dafür qualifizierten Arzt erfolgen. Eine Mammographie könnte zwar in der Schwangerschaft durchgeführt werden (sehr geringe Strahlenbelastung für das Kind – übrigens ist selbst eine Röntgen-Lungenuntersuchung unbedenklich), ist aber in ihrer Aussage eingeschränkt.
Besteht aber weiterhin der Verdacht auf einen Brustkrebs, sollte eine Stanzbiopsie (Entnahme von Gewebe mit einer Nadel) durchgeführt werden.

Ansonsten werden Mammacarcinome erst zu einem viel späteren Zeitpunkt, meist erst nach dem Abstillen diagnostiziert. Sie sind dann weiter fortgeschritten und sind möglicherweise bereits auf die Lymphknoten übergegangen, was die Therapie verkompliziert und erschwert. Aber obwohl der Brustkrebs erst später entdeckt wird, liegt die 5-Jahres Überlebensrate bei 82 %, genauso hoch, wie bei den Nicht-Schwangeren.
 

Wie wird ein Brustkrebs in der Schwangerschaft behandelt?

U.a. nach (S. Loibl,S., Gimeno, Gyn. Nachrichten, 2007, „7. Jahrestagung .Dt. Ges. f. Senologie, S.13)

Die übliche Behandlung stellt heutzutage immer noch die totale Entfernung der betroffenen Brust dar, auch, weil eine Bestrahlung in der Schwangerschaft nicht angewendet werden kann, die mit erheblichen Problemen für das Ungeborene vergesellschaftet wäre.
Allerdings wird mehr und mehr eine Brust erhaltende Therapie durchgeführt, an die sich eine mehrwöchige Cytostatika-Therapie anschließt.


Im ersten Trimenon der Schwangerschaft, also bis zur 15. SSW, wird eine Krebsbehandlung grundsätzlich vermieden, da sich in dieser Phase die Organe entwickeln und das Fehlbildungsrisiko erhöht sein könnte.
Besonders aber Anthracycline und Alkylantien (Cyclophosphamid®) können ab der 16. Schwangerschaftswoche verordnet werden, ohne nachteilige Auswirkungen für das Ungeborene zu haben.
Ein internationales Forscherteam untersuchte über einen rel. langen Zeitraum (bis 18 Jahre) Kinder, deren Mütter nach dem ersten Trimenon eine Krebsbehandlung erhielten (Amant,F. u.a. Lancet Oncology 2012; doi:10.1016/S1470-2045(11). Dabei fanden sich keine Hinweise auf Verzögerungen des Wachstums und der neurokognitiven Entwicklung. Auch die Herzentwicklung fand sich im Normbereich.

Der Schweregrad eines Carcinoms wird nach festgelegten Stadien eingeteilt. Je nach der Stadienteilung des Carcinoms, kann auch erst nach der Entbindung eine Bestrahlung eingeleitet werden.


Obwohl der Brustkrebs in der Schwangerschaft schwieriger zu diagnostizieren ist und meist auch erst später entdeckt wird, beläuft sich die 5-Jahres-Überlebensrate auf ca. 82 %, wenn keine Lymphknoten befallen sind.

Die Beratung dieses schwierigen Problems sollte unbedingt in einem dafür ausgewiesenen Zentrum erfolgen. Sie können sich insbesondere über die GBG (German Breast Group) informieren: (http://www.brustkrebsvorbeugen.de/impressum-und-disclaimer.htmle-mail) oder sich per e-mail an Frau Dr. S. Loibl wenden (loibl@germanbraestgroup.de).
Mittlerweile gibt es auch ein Kompetenzzentrum in der Charité in Berlin: „Neoplasie (Neubildung) und Schwangerschaft“ e-mail: (NUSS@charite.de). Prof. Dr. Dudenhausen, der die Idee für dieses Projekt hatte, möchte die Unsicherheiten, die sich bei der Behandlung -auch für Ärzte- ergeben, beseitigen, da es dazu bislang keine prospektiven Studien (Langzeitstudien), geschweige denn Leitlinien, gibt.
nach 

Welchen Einfluss können Bestrahlung und Chemotherapie auf den Schwangerschaftsverlauf haben?

Im Gegensatz zu der Bestrahlung, speziell bei Bestrahlungen des Unterleibs,
scheint die Chemotherapie kein erhöhtes Risiko für Fehl- und Frühgeburten zu haben.
So berichtete die Frankfurter Professorin Dr.S. Loibl, von der schon zuvor erwähnten German Breast Group (www.germanbreastgroup.de), auf der 2010 durchgeführten European Breast Cancer Conference in Barcelona, dass, entgegen der Standardmeinung vieler Onkologen (Krebsforscher), die Chemotherapie auch in der Schwangerschaft durchgeführt werden könne.
 

Was ist eine Chemotherapie?

Die Chemotherapie ist eine Behandlung mit Medikamenten, die die übermäßige Zellteilung der Krebszellen verhindern sollen, und so das weitere Wachstum einer krankhaften Neubildung aufhalten. Diese Medikamente werden auch Zytostatika
genannt (
von Zyto steht für „Zelle“ und – statisch steht für „zum Stehen bringen“).

Oft wird eine Chemotherapie in Verbindung mit einer Operation, manchmal auch einer Bestrahlung verwendet, um Zellen, die durch eine der beiden Methoden nicht entfernt worden sind, ebenfalls abzutöten.
Sie sollen die Neuansiedlung der Zellen und damit die Bildung von Tochter -Geschwülsten verhindern und Beschwerden lindern.

Aber: Die Chemotherapie schädigt nicht nur die Krebszellen, sondern auch andere Bereiche, in denen die Zellen eine hohe Zellteilungsrate aufweisen, insbesondere z.B. Zellen der Darmwand, weshalb es häufig zu Durchfällen kommt, die Zellen des Blutbildes, was zu einer Anämie (Blutarmut) führt, sowie Zellen der Haarfollikel, was einen Haarausfall nach sich ziehen kann.

Mittlerweile gibt es eine Reihe von Medikamenten, um diese Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten.
Außerdem erholen sich diese Zellen meist nach dem Absetzen der Chemotherapie.
 

Wie lange sollte man nach der Krebsbehandlung mit einer Schwangerschaft warten?

Empfohlen wird: Mit der Erzeugung einer Schwangerschaft nach einer Chemotherapie sollte man mindestens 6 Monate, am besten aber 2 Jahre warten..

Diese Empfehlung beruht auf folgenden Erkenntnissen:

Von den im Eierstock angelegte Follikeln (Primordialfollikel) – in ihnen reift das Ei heran- gelangt nur ein kleiner Teil bis zum Eisprung (Ovulation). Durch schädigende Einflüsse, z.B. Chemotherapeutika, könnten sie zu Grunde gehen. 

Da die Ausreifung des Primordialfollikels bis zum Eisprung etwa 6 Monate dauert, sollte frühestens ab dem 6.Monat nach der medikamentösen Krebsbehandlung eine Schwangerschaft entstehen.

Zudem finden sich in den ersten 12 Monaten danach erhöhte Fehlgeburtswerte eine erhöhte Frühgeburtlichkeit und es kann ein erniedrigtes Geburtsgewicht auftreten.

Kongenitale (angeborene) Fehlbildungen  kommen übrigens nicht häufiger vor, als bei unbehandelten Patientinnen.

Der sicherste Abstand für eine Schwangerschaft beginnt 2 Jahre nach der Behandlung, zum einen ist die Gesamtüberlebensrate der Kinder dann höher, zum anderen ist dann auch die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens (Rezidiv) der Erkrankung geringer.

Können Tumorzellen in der Schwangerschaft auf das Kind übergehen?

Normalerweise gibt es eine sog. Plazentaschranke, eine Barriere, die Zellen und Bakterien, nicht aber Viren vom Ungeborenen fernhalten kann.

Eine „Ansteckung“ mit den Tumorzellen muss als extrem selten angesehen werden. So gibt es bislang nur eine einzige Fallbeschreibung (Isoda.T et al. PNAS 2009; 106(42):17882.

 

Was bedeutet Krebs für die Psyche der Patienten und die ihrer Familien?

Krebs liegt mit etwa 75 % an erster Stelle der Angstmacher in Deutschland; da ist die Angst vor der Ungewissheit, die Furcht vor Schmerzen, Unpässlichkeiten und die Angst, dass die Erkrankung wiederkehren kann. Auch wenn der Krebs überstanden scheint, hat die Seele Schaden genommen. Es kann zu permanenten Angstzuständen und schweren Depressionen kommen, die ggf. der fachkundigen Behandlung bedürfen.

Hilfreich sind hier darauf spezialisierte Rehabilitationszentren, in denen neben krankengymnastischen Behandlungen, Schulungen ggf. auch psychotherapeutische
Behandlungen eingeleitet werden können. Viele Patienten scheuen sich, in eine unpassenderweise „Krebsklinik“ genannte Einrichtung zu gehen, sie seien dann permanent von dem Gedanken an Krebs umgeben, stellen dann aber fest, dass es gut tut, sich mit anderen, denen ein gleiches Schicksal beschieden ist, auszutauschen. In Gesprächen werden Erfahrungen ausgetauscht und Freundschaften mit Gleichgesinnten geschlossen, denn die Patienten merken sehr bald, dass sie in ihrem häuslichen Umfeld nach spätestens einem halben Jahr wieder normal funktionieren müssen, da wird dann eher wenig Rücksicht genommen. Dann tut es gut, sich am Telefon oder in Selbsthilfegruppen (www.frauenselbsthilfe.de) Trost und Zuspruch zu holen.

Wenn die Angst allerdings übermächtig wird und keinen Platz mehr für Freude am Leben lässt, sollte man sich frühzeitig an Psychoonkologen wenden, die geschult sind, die psychischen Auswirkungen nach einer Krebserkrankung zu behandeln. Sie unterstützen die positiven Signale, die von guten Ergebnissen der Nachsorgeuntersuchungen ausgehen und verstärken sie.
 

Was tun, wenn insbesondere Kinder unter der Erkrankung der Mutter leiden

Psychoonkologen sind übrigens nicht nur für den betroffenen Patienten hilfreich (www.krebsinformation.de/wegweiser/adressen/psychoonkologen.php), sondern auch für Familienmitglieder. Besonders Kinder leiden stark unter der Erkrankung der Mutter, denn sie sind auf die Hilfe der Mutter angewiesen und mögen diese aus Rücksicht nicht einfordern.
„Viele Kinder werden verhaltensauffällig“, so A. Rexrodt von Fircks, der Vorstandsvorsitzenden der Rexrodt von Fircks-Stiftung, die je eine Mutter-Kind-Kurklinik sowohl im Allgäu als auch am Nordseedeich in Friedrichskoog betreiben. Der ganzheitliche Ansatz dieser Mutter-und-Kindkuren ermöglichen es, sich gemeinsam mit den Kinder besonders auch von den psychischen Anforderungen zu erholen (www.rvfs.de) und (www.mutter-kind.de).
Zudem gibt es auch ein neues Kinderbuch, das helfen will, was es bedeutet, wenn ein Familienmitglied an Krebs erkrankt ist: (Toludetzki, Esther:“Das ist Krebs“ arp-Verlag) (www.atp-verlag.de). Dieses Buch will helfen,  mit Kindern über das schwierige Thema zu sprechen.

Kinder erleben die Veränderungen, die sich durch die Erkrankung eines Elternteiles ergeben, hautnah mit. Kinder sind verunsichert, durch die Abänderungen des Tagesablaufes, durch Arztbesuche und Emotionen wie Angst und Trauer.
Treffend hat das Dr. Peggy Dürr von der Berliner Krebsgesellschaft ausgedrückt:
„Kinder sehen sich im Zentrum der Welt und beziehen alles auf sich – auch Begleiterscheinungen der Krankheit“ und fragen sich, „wenn ich traurig bin, verschlimmert das die Krankheit meiner Mutter?“

Wichtig ist, mit ihnen darüber zu reden. Verschweigen führt dazu, dass Kinder ihre Ängste nicht aussprechen können und sie mit ihnen allein bleiben. Sie sollten sich auch nicht scheuen, Emotionen zuzulassen, dann erst können Kinder ihre eigenen Gefühle offenbaren. Lassen Sie zu, dass Ihr Kind Fragen stellt und beantworten Sie die Fragen wahr und authentisch (echt), dann sind die Chancen gut, besser mit der Situation umzugehen.
Sie können sich auch hilfesuchend auch an die Krebsgesellschaften der einzelnen Bundesländer wenden.
 

Ist eine Chemotherapie für gefährlich für das ungeborene Kind?

Generell kann man sagen, dass eine Chemotherapie kein Anlass ist, eine Schwangerschaft abzubrechen. Auch sollte die Angst vor Auswirkungen auf das ungeborene Kind keinen Grund darstellen, die notwendige Behandlung hinauszuzögern.

Prof. Dr. Fredéric Amant von der Universität Leuven in Belgien untersuchte mit seinen Mitarbeitern im Rahmen des International Network on Cancer, Infertility and Pregnacy (internationales Netzwerk für Krebs, Unfruchtbartkeit und Schwangerschaft) die Folgen einer Chemotherapie auf die geistige Funktion und die des Herzens bei ungeborenen Kindern.

Die Frauen erhielten ca. 4 Chemotherapiezyklen mit 3 verschiedenen Medikamenten. In den meisten Fällen war Brust- oder Blutkrebs die Indikation für die Behandlung.

Ein Unterschied zum Kontrollkollektiv von Kindern, die in der Schwangerschaft nicht Chemotherapeutika ausgesetzt waren, liess sich nicht nachweisen.      Das bezieht sich aber nicht auf das erste Drittel der Schwangerschaft, in denen Chemotheraputika nach wie vor nicht eingesetzt werden sollten.