Kinderwunsch nach Krebsbehandlung

Krebserkrankung in der Kindheit. Besteht für den Nachwuchs eine Gefahr?

Wer als junger Mensch eine Krebserkrankung überstanden hat, macht sich möglicherweise Gedanken darüber, ob die Behandlung (Operation, Bestrahlung, Chemotherapie) Auswirkungen auf die eigene Fruchtbarkeit hat, oder sie sogar Auswirkungen auf die nächste Generation hat.

 

Hier kann weitestgehend Entwarnung gegeben werden. Frauen, die in den ersten 20 Lebensjahren ihren Krebs besiegt haben, hatten weder ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten, auch Fehlbildungen kamen nicht häufiger vor (Mueller, B.A.,.Arch Pediatr Adolesc Med 2009, 163:879).

Das gleiche gilt für Väter, die sich in den ersten 20 Jahren ihres Lebens einer Krebsbehandlung unterziehen mussten (Chow EJ, Arch Pediatr Adolesc Med 2009, 163:887). Die Kinder hatten durchweg ein etwas geringeres Geburtsgewicht als die der Kontrollgruppe, da es insgesamt etwas häufiger zu Frühgeburten kam.

Es sollten also engmaschigere Kontrollen beim Frauenarzt durchgeführt werden, um dieses Risiko zu minimieren. Der Arzt muss natürlich über die Vorerkrankung informiert sein.

Eine Ausnahme gibt es leider doch: bei der Beckenbestrahlung junger Mädchen vor der ersten Menstruation (Menarche), war das Risiko für eine Todgeburt um den Faktor 6 erhöht (13 %) (Signorelli L.B. et al, NEJM 2010, 10).  Weitere Auskünfte darüber darüber finden sich in Studien der Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie (http://www.kinderkrebsinfo.de/e2260) oder bei Prof. Willich, Studienleiter des „Registers zur Erfassung von Spätfolgen nach Strahlentherapie im Kindes- und Jugendalter (http://www.kinderkrebsinfo.de/e2260/e5888/e67353/e88503/index_ger.html).

Welche Krebserkrankungen sind bei Kindern und Jugendlichen besonders häufig?

In der Bundesrepublik werden jährlich ca. 2000 neue Krebsfälle bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert.

Am häufigsten kommt die Leukämien mit ca. 34% vor. Zu ihnen zählt die akute lymphatische Leukämie, die insbesondere bei Kleinkindern zwischen einem und 6 Jahren auftritt. Bei älteren Kindern treten häufiger Knochentumore  auf. An zweiter Stelle stehen Hirntumore mit 20%, gefolgt von Lymphknotentumoren mit etwa 13%.

Vorwort

Grundlegende Veränderungen in unserer Gesellschaft haben dazu geführt, dass das Gebäralter der Erstgebärenden wesentlich höher liegt als in der Generation unserer Mütter. Mittlerweile liegt das Durchschnittsalter bereits bei deutlich über 30 Jahren.

Bei unter 40-Jährigen treten lt. Statistik zwar nur 13 %  Krebserkrankungen (Carcinome) auf, unterliegen aber besonders in der reproduktiven Phase (die Phase, in der noch Kinder gezeugt und geboren werden können) einer besonderen Beachtung.

Aus diesem Grund werden Gynäkologen, Geburtshelfer und Krebstherapeuten (Onkologen) heutzutage wesentlich häufiger auf die Problematik einer Schwangerschaft nach Krebsbehandlung angesprochen.

Kann man durch eine Krebstherapie mittels Bestrahlung oder Chemotherapie unfruchtbar werden?

Durch die Therapieerfolge der letzten Jahrzehnte nimmt die Zahl der Langzeitüberlebenden nach einer Krebserkrankung im Kindesalter (z.Zt. 80%) (www.kinderkrebsregister.de) stetig zu. Aus diesem Grunde spielt die Frage des Kinderwunsches eine immer größere Rolle.

 

Dabei geht es zunächst weniger um die eigene Fertilität (Fruchtbarkeit), sondern um die Sorge um die Gesundheit der möglichen Nachkommen. (Cl. Spix, Deutsch Ärztebl, 2012, 109(7): 124).

 

Große italienische und finnische Studien zeigen, dass Überlebende nach Krebsbehandlung etwa halb so oft Eltern werden, wie Vergleichsgruppen.

 

Männer, die in ihrer Kindheit bestrahlt worden sind oder eine Chemotherapie erhalten haben, haben lt. einer Studie sogar ein etwas höheres Risiko für eine Infertilität als Frauen (Balcerek M. Dtsch Ärztebl 2012; 109(7) 126). 

Bei Männern liegt der Verdacht auf eine Infertilität vor, wenn das FSH (follikelstimulierendes Hormon) einen Wert kleiner als 10 IU/l und einen Inhibin-B-Wert größer 80 pg/ml ergibt und sich keine Spermien finden lassen.

 

Mittels einer Laboruntersuchung kann sich auch bei Frauen ein Verdacht auf Unfruchtbarkeit ergeben. Zu diesem Zweck wird das sog. Anti-Müller-Hormon untersucht, dessen Wert nicht unter 1,0 ng/ml (Nanogramm sind ein tausendstel Milligramm) liegen sollte.

 

Welche Folgen hat eine Krebstherapie bei Kindern und Jugendlichen auf eine spätere Schwangerschaft?

Nach einer mehrmonatigen Krebsbehandlung stellt sich immer bei vorhandenem Kinderwunsch die Frage nach dem Risiko für eine Schwangerschaft. Neue, sich mit der Fortpflanzung beschäftigende Methoden zum Schutz der Eierstockfunktion (Ovarprotection) und zur Entnahme und dem Tieffrieren von Eizellen vor Bestrahlung oder Chemotherapie, werden deshalb diskutiert. (Dazu später mehr).

Insbesondere die Bestrahlung des kleinen Beckens führt dosisabhängig zu Komplikationen wie Fehl- oder Frühgeburt. Werte deutlich unter 10 Gy scheinen aber unbedenklich zu sein. (Gy ist die Einheit des Quotienten  aus der aufgenommenen Energie und der Masse des Körpers). 1 Gy = 1 J/kg = 100 rd, diese Einheit wird überwiegend bei Röntgen- und Gammastrahlen verwendet.

 

Die Unfruchtbarkeit nach Bestrahlung und Chemotherapie kann allerdings auch andere Ursachen haben: 

 

Zyklusanomalien einschließlich des Ausbleibens der Menstruation, durch eine nicht mehr intakte hormonelle Funktion des

        Eierstocks        

Einnistungsstörungen einer befruchteten Eizelle durch mangelhaften Aufbau der Gebärmutterschleimhaut, 

vermehrte Frühaborte und anderes mehr

 

Ab welcher Strahlendosis besteht eine Gefahr für die Eierstöcke?

Das hängt im wesentlichen vom Alter der bestrahlten Patientin ab.

Kurz nach der Geburt führen 20 Gy (s.o.) zu einer Sterilität. Mit zunehmendem Alter werden die Ovarien (Eierstöcke) empfindlicher, so dass bei einer 16-jährigen schon ca. 16 Gy ausreichen. Bei einer erwachsenen Frau führen bereits 2 Gy zu einer 50%igen Schädigung der Eierstöcke und ab 10 Gy tritt bereits ein Blutungslosigkeit (Amenorrhoe) auf, d.h. die im Eierstock gebildeten Hormone sind nicht mehr in der Lage, die Gebärmutterschleimhaut aufzubauen.

Somit muss vor jeder Bestrahlung sehr eingehend das Thema Kinderwunsch erörtert werden und überlegt werden, auf welche Weise die Fruchtbarkeit erhalten werden kann. (Köninger, A., Univ. Frauenklinik Essen, auf der 6. Gemeinsamen Jahrestagung der AG für pädiatrische Endokrinologie und pädiatr. Diabetologie, 11.-13.11.2011, Berlin)

 

Können GnRH-Analoga während der Chemotherapie die Eierstöcke schützen?

Hierbei geht es um einen effektiven medikamentösen Schutz der Eierstöcke, die der Behandlung mit den zytotoxischen ( Zellgifte ) Medikamenten bei der Krebsbehandlung ausgesetzt sind.

Dabei zeigen sich die GnRH-Analoga (Medikamente, die dem Gonadotopin releasing Hormon entsprechen) vielversprechend.  Das Gonadotropin wird in der Hirnanhangsdrüse gebildet und ist für die Stimulierung der Eierstöcke verantwortlich. 

Aus den – unter "Bestrahlung, s.o." aufgeführt – gewonnenen Erkenntnissen weiß man, dass die Eierstöcke von Mädchen vor der Pubertät von den Zellgiften und Strahlen wesentlich weniger angegriffen werden, als funktionsfähige Ovarien. 

Diesen Zustand versucht man durch die Gabe von GnHR-Analoga auch bei Eierstöcken in der fruchtbaren Phase der Frau zu erreichen. Überwiegend wird dann die Ausschüttung des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH fördert die Eireifung) gehemmt. GnRH-Analoga werden meist als Dreimonatsspritze verabreicht, möglichst aber schon 1 Woche vor Beginn der Chemotherapie.

Dazu gibt es bislang 9 kontrollierte Studien, die Datenlage ist bislang aber bei weitem noch nicht so, dass diese Methode nun uneingeschränkt empfohlen werden kann.

 

Welche krebshemmenden Medikamente schädigen die Eierstöcke besonders?

Wie man sich vorstellen kann, können Chemotherapeutika (krebshemmende Medikamente) einen starken Einfluss auf die Eierstöcke haben.

Am stärksten ist die Wirkung von Cyclophosphamid (Endoxan®). Cisplatin und Adriamycin haben ein mittleres Risiko, während 5-Flourouracil, Methotrexat und Vincristin die geringsten Risiken für den Eierstock darstellen.

Vor einer chemotherapeutischen Behandlung sollte versucht werden, die Eierstöcke so weit wie möglich zu schützen. (Köninger, A. s.o.).

 

 

Wie kann der Eierstock bei einer Krebstherapie geschützt werden (Ovarprotektion)?


Dazu gibt es mittlerweile eine ganze Reihe unterschiedlicher Ansätze der Reproduktionsmediziner:

(nach M.v.Wollf et.al. , Arch Gynecol Obstet (2010) modifiz. nach A.Nugent, Sympos. Gynäkologicum Hamburg, 2012) 

Fertilitäts-(Fruchtbarkeits)-erhaltende Chirurgie

künstliche Befruchtung vor einer Krebstherapie

Kryokonservierung (Tieffrieren)von Eizellen 

Kryokonservierung von Eierstockgewebe

GnRH-Analoga (medikamentöser Ovarschutz

 

Alle diese Methoden setzen eine ausführliche Aufklärung durch einen ausgewiesenen Spezialisten voraus, da jede hier beschriebene Methode Vor- und aber auch Nachteile hat.

 

Was versteht man unter einer „fruchtbarkeitserhaltenden“ Chirurgie?

Darunter versteht man zum einen  die Organ-erhaltende Chirurgie bei einem Tumor der weiblichen Geschlechtsorgane, zum anderen den Schutz der Eierstöcke vor einer Bestrahlung. 

Dieser Schutz kann erreicht werden durch eine chirurgische Verlagerung der Eierstöcke (ovarielle Transposition) in den Bereich außerhalb des Bestrahlungsfeldes. Dieser muss dafür aber vor der Verlagerung, meist mittels Laparoskopie (Bauchspiegelung), zuvor vom Eileiter getrennt werden, was zu Durchblutungsstörungen des Eierstocks und in ca. 25 % zur Ausbildung von Zysten führen kann.

Anderseits ist es das bislang einzige bekannte Schutz-Verfahren bei Bestrahlungen im Unterleib.

 

Was passiert bei einer künstlichen Befruchtung vor einer Krebsbehandlung?

In diesem und den nachfolgenden Abschnitten geht es nicht mehr um Bestrahlungen sondern ausschließlich um medikamentöse Behandlungen des Tumors:

 

Man kann vor der Chemotherapie (Behandlung mit Medikamenten, die die übermäßige Zellteilung verhindern) mittels künstlicher Befruchtung eine Schwangerschaft auslösen. Lt. deutschem IVF-Register (in-vitro-fertilisation = künstliche Befruchtung im „Reagenzglas“) können für jeden mit Hormonen stimuliertem Zyklus etwa 9 Eizellen gewonnen werden, von denen etwa die Hälfte befruchtet werden kann. Die befruchteten Eizellen werden tief gefroren (kryokonserviert). In etwa 40% besteht später die Chance auf eine Schwangerschaft.

Der Nachteil dieser Methode ist die Tatsache, dass wegen der hormonellen Stimulierung der Eierstöcke, der Beginn einer Chemotherapie um 3-5 Wochen aufgeschoben werden muss.  

Ausgerechnet beim häufigsten Tumor der Frau, dem Brustkrebs (Mammacarcinom), hat man diese Zeit oft nicht, da dieser bei jungen Frauen häufig homonabhängig ist und damit die Gefahr der Tumorprogression (Fortschreiten des Tumors) besteht. Aus diesem Grunde werden auch Versuche mit sog. Östrogenhemmern (Tamoxyfen z.B.) durchgeführt, um das Fortschreiten zu unterbinden.

 

Wie erfolgreich ist eine Eizell-Kryokonservierung / social freezing?

Da sich die Labortechniken in den letzten Jahren deutlich verbessert haben, bietet das Tieffrieren (Kryokonservierung) von unbefruchteten Eizellen eine neue Chance, insbesondere für Frauen ohne feste Partnerschaft. 

Diese auch als "social-freezing" bezeichnete „Mutterschaft auf Eis“ Metrhode wird in Deutschland noch nicht übermäßig oft angewendet, wird aber vermutlich in der gesellschaftlichen Situation, in der wir uns befinden, sicher bald mehr Zuspruch erfahren. 

Damit ist gemeint, dass Frauen, die beruflich stark eingespannt sind und derzeit keinen Partner haben, nicht bis zu einem Zeitpunkt warten wollen (über 40 Jahre), an dem die Chance für eine Befruchtung immer geringer wird.

 

Allerdings müssen sich diese Frauen einer hormonellen Stimulation unterziehen, um eine größere Anzahl von Eizellen gewinnen zu können. Diese Eizellen müssen mit einer Punktion aufgenommen und tief gefroren werden. Sie behalten dabei das Alter der Patientin zum Zeitpunkt der Punktion und können über viele Jahre eingelagert bleiben.

Verständlicherweise ist dies keine Leistung der Krankenkassen. Man sollte mit schätzungsweise 10.000 € rechnen plus 400 € Einlagerungskosten pro Jahr.  Die mögliche Schwangerschaftsrate dürfte zwischen 20 und 40 % pro Punktionsversuch liegen. Eine Garantie auf ein Kind gibt es also nicht.

(In Großbritannien wurde bereits seit 2000 die Oozytenkonservierung im Rahmen eines Programms zum Erhalt der Fruchtbarkeit bei Tumorpatienten eingeführt; 2002 wurde das erste Kind auf diese Weise geboren. Diese Methode, auch in-vitro-maturation (IVM) genannt, hat sich aber nicht durchgesetzt, da die Schwangerschaftsraten viel zu niedrig waren und gehäuft Fehlgeburten und Fehlbildungen aufgetreten sind.)

 

Deutlich bessere Chancen ergeben sich, wenn in einer festen Partnerschaft, die Eizelle im Reagenzglas, also außerhalb de Mutterleibes (in vitro) befruchtet werden kann, und die befruchtete Oocyte kryokonserviert wird (Vitrifikation genannt). 

Da die Patientin aufgrund der anstehenden Chemotherapie meist nur einen Stimulationszyklus durchlaufen kann, können je nach Alter 5-15 Eizellen gewonnen werden. Die Stimulierung des Eierstocks dauert etwa 11 Tage.

Natürlich wäre es besser, man könnte noch einen weiteren Zyklus stimulieren, um mehr Eizellen zu gewinnen, die Zeit hat man aber oft nicht. Mit den eingefrorenen befruchteten Eizellen (PNs = Pronucleus Stadium)liegen die Schwangerschaftsraten zwischen 20 und 25 %.(persönl. Mitteilung Dr.A.Horn, 2012). 

 

Wie erfolgreich ist die Kryokonservierung (das Tieffrieren) von Eierstockgewebe?

Ein solches Verfahren hat derzeit überwiegend experimentellen Charakter.

Wenn ein solches Verfahren beabsichtigt wird, müsste entweder der ganze Eierstock (Ovar) entfernt werden, oder es werden zahlreiche Probeentnahmen vom Eierstock durchgeführt und jeweils tiefgefroren.

Erst nach einer längeren rezidivfreien Zeit (das bedeutet, der Tumor ist nicht wieder aufgetreten) würde der Eierstock, oder Teile von ihm auf eine, für eine Eizellpunktion leicht zugängliche Stelle, z.B. auf den Unterarm, transplantiert werden. Neuerdings scheint sich aber doch das Zurücksetzen des Eierstockgewebes in die Bauchhöhle durchzusetzen (persönl. Mitteilung Drs. Biel u. Nugent Tagesklinik Hamburg, 2012).

Anschließend muss die Patientin dann mit Gonadotopinen, das sind Hormone, die die Eireifung auslösen, behandelt werden. Ob sich diese Möglichkeit durchsetzt, muss abgewartet werden.

Was ist FertiPROTECT?

FertiPROTECT ist eine 2006 in Heidelberg gegründete Kooperation (Netzwerk) von 33 Universitätskliniken.

Das Netzwerk hilft Frauen, sich auch nach einer überstandenen Krebsbehandlung, den Kinderwunsch zu erfüllen.

Zunächst sollen alle weltweit verfügbaren fruchtbarkeitserhaltenden Möglichkeiten (s.oben) an den Kliniken eingeführt werden und im Austausch mit Krebsspezialisten aller Fachrichtungen ihr sinnvoller Einsatz ermöglicht werden. 

Nach Angaben von FertiProtekt wünschen sich 75 % der unter 36-jährigen mit einer Krebserkrankung noch ein Kind. Das sind etwa 4500 Patienten pro Jahr. (www.fertiprotect.de)